تحرير: د. آیة محي الدین القطاع مراجعة علمية: د. أمیرة حسن الأزعر 23 ديسمبر، 2019 0
الناسور الشرجي
عبارة عن قناة مجوفة أو تجويف غير طبيعي يربط بين فتحة داخل القناة الشرجية وفتحة ثانوية في الجلد حول الشرج.
الشرج
عبارة عن فتحة في نهاية الجهاز الهضمي، وظيفتها إخراج الفضلات وطرد الأجسام الصلبة الناتجة عن عملية الهضم.
هناك مجموعة من العضلات تتحكم بتقلص وانبساط فتحة الشرج، وهي عضلات دائرية الشكل تنتهي بالعضلة العاصرة للمستقيم، وهي نوعان الداخلية والتي يتم التحكم بها لاإراديًا والخارجية التي يتم التحكم بها إراديًا، ولها وظيفة مزدوجة هي الاستمساك ومنع السلس البرازي والسماح بطرح الفضلات أثناء التغوط.
أنواع الناسور
تصنف أنواع الناسور الشرجي بحسب موقعها، سيتم ذكرها بالترتيب من الأكثر شيوعًا إلى الأقل شيوعًا، وتشمل:
ناسور بين الصمام intersphincteric: تتواجد قناة الناسور بين عضلات العضلة العاصرة الداخلية والخارجية وتفتح بالقرب من فتحة الشرج، وتشكل نسبة 70٪ من جميع أنواع الناسور الشرجي.
ناسور عبر الصمام: تبدأ قناة الناسور في العضلة العاصرة الداخلية ثم تعبر العضلة الخارجية وتفتح خارج فتحة الشرج، وتشكل 25٪.
ناسور فوق الصمام: يبدأ في الفراغ بين العضلة العاصرة الداخلية والخارجية ويتجه للأعلى إلى نقطة أعلى من العضلة العظمية، يعبر هذه العضلات، ثم يمتد إلى الأسفل بين عضلة العانة الشرجية والعضلية الرافعة ويفتح خارج فتحة الشرج، ويشكل 5٪.
ناسور خارج الصمام.: يبدأ الجهاز عند المستقيم ويمتد إلى الأسفل ويمر عبر عضلة الرافعة ويفتح حول فتحة الشرج. عادة ما تكون سبب هذه الناسور خراج الزائدة الدودية، خراج رتجي، أو مرض كرون. يشكل 1 ٪ من جميع الناسور الشرجي.
أسباب ناسور الشرج
الأسباب الرئيسية للناسور الشرجي هي انسداد الغدد الشرجية وخراجات الشرج. إضافة إلى الحالات الأخرى الأقل شيوعًا والتي يمكن أن تسبب ناسورًا شرجيًا:
مرض كرون (مرض التهاب الأمعاء).
الإشعاع (علاج السرطان).
الأمراض المنقولة جنسياً.
مرض السل.
داء الرتوج (وهو مرض تتشكل فيه أكياس صغيرة في الأمعاء الغليظة وتصاب بالتهاب).
السرطان.
أعراض الناسور الشرجي
تشمل علامات وأعراض الناسور الشرجي:
خراجات الشرج المتكررة.
ألم وتورم حول فتحة الشرج.
خروج قيح دموي أو كريه الرائحة من الخراج.
تهيج الجلد حول فتحة الشرج من خروج القيح.
ألم مع حركة الأمعاء.
النزيف.
حمى وقشعريرة وشعور عام بالتعب.
التشخيص
عادةً ما يكون من السهل تحديد موقع الفتحة الخارجية للناسور الشرجي، في حين أن تحديد موقع الفتحة الداخلية قد يكون أكثر صعوبة. من المهم أن تكون قادرًا على العثور على الناسور بأكمله للعلاج الفعال.
يعطي موقع الفتحة الخارجية دليلًا على المسار المحتمل للناسور. في الحالات البسيطة، يمكن أن تساعد قاعدة Goodsall في توقع المسار التشريحي للناسور. والتي تنص على أن وجود فتحة الناسور أمام الشرج يعني ان مسار الناسور يمر بشكل مستقيم الى داخل قناة الشرج، ووجود فتحة الناسور خلف فتحة الشرج يعني ان مسار الناسور منحني ليفتح داخل قناة الشرج.
الأدوات المستخدمة غالبًا في التشخيص تشمل:
مسبار الناسور، وهي أداة مصممة خصيصاً لإدراجها من خلال الناسور.
منظار الشرج، وهي أداة صغيرة لتصوير القناة الشرجية.
إذا كان الناسور في مكان غير معتاد، يمكن استخدام هذه الأدوات أيضًا:
صبغة الميثيلين الزرقاء المخففة عن طريق حقنها في الناسور.
تصوير الناسور من خلال حقن محلول في الناسور ثم تصويره بالأشعة.
التصوير بالرنين المغناطيسي.
الأدوات المستخدمة لاستبعاد الاضطرابات الأخرى مثل التهاب القولون التقرحي أو مرض كرون تشمل:
التنظير السيني المرن، والذي يتيح إدخال أنبوب رفيع ومرن مزود بكاميرا مضاءة داخل الحافة، والتي تتيح للأطباء رؤية بطانة المستقيم والقولون السيني كصورة مكبرة على شاشة تلفزيون.
تنظير القولون، وهو على غرار التنظير السيني، ولكن مع القدرة على فحص القولون بأكمله أو الأمعاء الغليظة.
علاج الناسور الشرجي
يتم إجراء العلاج بدقة لتقليل خطر التأثير على الإخراج مستقبلًا، نظرًا لقرب الناسور الشرجي من عضلات العضلة العاصرة الشرجية.
قطع الناسور Fistulotomy:
يقوم الجراح أولاً بالبحث للعثور على الفتحة الداخلية للناسور، ثم يتم قطع القناة وكشطها ويتم مسح محتوياتها للخارج، ثم يتم غرز جوانبها من أجل فتح الناسور. قد يتم إجراء الجراحة على أكثر من مرحلة إذا كان يجب قطع كمية كبيرة من العضلات. وقد يلزم تكرار العملية الجراحية إذا تعذر العثور على القناة بأكملها.
ترقيع المستقيم Advancement Rectal Flap:
يقوم الجراح بأخذ رقعة من جدار المستقيم للوصول إلى الفتحة الداخلية للناسور وإزالتها. وغالبًا ما يتم ذلك لتقليل كمية العضلة العاصرة المراد قطعها.
وضع سلك سيتون Seton Placement:
يتم استخدام سلك سيتون وهو سلسلة حرير أو شريط مطاطي إما ل:
ابتكار ندبة حول العضلة العاصرة قبل قصها بسكين.
أو السماح للسلك بقطع الناسور خلال العضلات ببطء على مدار عدة أسابيع.
غراء الفيبرين أو سدادة الكولاجين Fibrin Glue or Collagen plug:
في بعض الحالات، يمكن استخدام غراء الفيبرين، المصنوع من بروتين البلازما، لإغلاق الناسور وشفائه بدلاً من قطعها. يتم حقن الغراء من خلال الفتحة الخارجية بعد تطهير القناة وخياطة الفتحة الداخلية المغلقة.
يمكن أيضًا استخدام سدادة من بروتين الكولاجين لإغلاق مجرى الناسور.
المصادر
UCSF Department of Surgery (2019) Anal Fistula, Available at: https://colorectalsurgery.ucsf.edu/conditions–procedures/anal-fistula.aspx (Accessed: 23/12/2019).
Cleveland Clinic (2019) Anal Fistula, Available at: https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/14466-anal-fistula (Accessed: 23/12/2019).
Juan L Poggio, (2018) Fistula-in-Ano, Available at: https://emedicine.medscape.com/article/190234-overview#a3 (Accessed: 23/12/2019)